美國國家運輸安全委員會24日發佈去年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調查結果,認為客機飛行員多次犯錯是事故發生的重要原因。調查認為,客機飛行員雖然擁有豐富飛行經驗,但在降落前的最後14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個錯誤。
  例如,飛行員沒按航空公司規定在降落過程中大聲喊出客機的實時高度、速度以及他們採取的飛行動作。飛行員也沒有密切留意飛機的航速,而是想當然地以為自動油門系統會維持安全降落所需的速度。
  結論一:
  多名飛行員在場,卻均沒意識到犯錯
  美國國家運輸安全委員會24日就調查舉行聽證會。調查人員在聽證會上說,214航班的機長李江國(音譯)當時正在從執飛空中客車A320客機向執飛214航班的波音777客機“過渡”,缺乏駕駛這一型號客機的經驗。調查人員認為,李江國並不完全清楚自動油門如何運作,不知道這一系統並不會在所有情況下都維持自動航速。
  調查人員說,空難當天舊金山機場的降落引導系統出現故障,飛行員在降落時關閉了自動駕駛系統。降落過程中,由於客機高度突然攀升,李江國將油門調整至“空閑模式”,以為自動油門系統會自行恢復航速。調查負責人比爾·英格利希解釋,在自動駕駛系統關閉的情況下,處於“空閑模式”的自動油門系統不會控制速度。
  坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時剛剛獲得指導飛行的資格,他並沒有發現李江國的操作失誤。當客機高度過低時,李江國試圖拉起客機,但“空閑”的自動油門並沒有如他預期那般帶來推力。
  客機上的另一名飛行員發現飛機高度下降速度過快,但沒有立即作出提醒。飛行員們發現降落出現問題時沒有立即放棄降落,當他們最終決定復飛時為時已晚。
  結論二:
  飛行員依賴自動系統,不能完全駕馭
  運輸安全委員會負責人克裡斯托弗·哈特說,事故調查表明,飛行員必須能完全瞭解並駕馭自動系統,而不是過於依賴它們。“飛行員必須永遠掌握控制,”哈特說。
  調查負責人英格利希說,韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動系統”,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動系統。
  不過,運輸安全委員會的報告同時列出多個可能導致空難的原因,包括飛行員疲勞以及時差因素。
  結論三:
  救援缺乏專業訓練,2次碾壓中國學生
  在救援行動方面,運輸安全委員會指出,參與救助客機起火需要專門技能,但空難後趕到現場的舊金山消防員們沒有在機場參與救援的經驗,也沒有經過專門訓練。
  消防和救援人員在90分鐘內運送超過300人,包括把192人送到當地醫院。但救援人員並未及時發現一名倒在地面上失去知覺的中國學生,致使她兩次遭到消防車碾壓,不幸遇難。
  運輸安全委員會的調查人員在詢問目擊者後認為,兩名遇難的中國學生在客機降落過程中沒有系安全帶,被甩出機艙遇難。
  (原標題:調查認定:飛行員降落前犯下二三十處錯誤)
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